Det var i november 2007 som den 61-årige mannen inkom med ambulans till akutmottagningen på universitetssjukhuset Umas.
När mannen fick träffa sjukvårdspersonal, 17 minuter efter ankomsten, beskrev han att han hade en konstig känsla i bröstet och hela kroppen.
Den undersköterska som mottog mannen misstänkte att mannen drabbats av vinterkräksjuka.
Det var nämligen den muntliga information hon uppger sig ha mottagit av ambulanspersonalen.
Men i ambulansjournalen saknades sådana uppgifter.
Undersköterskan prioriterade ner mannen i vårdkön. Hennes bedömning bekräftades senare av en sjuksköterska.

Undersköterskan kontrollerade inte EKG, syrgasmättnad eller tog blodprov. Mannen placerades i stället i ett undersökningsrum för patienter med smittsamma sjukdomar.
Varken undersköterskan eller sjuksköterskan läste ambulansjournalen.
Sjuksköterskan gjorde heller inga undersökningar av mannen.
En halvtimme efter att sjuksköterskan träffat mannen drabbades han av cirkulationsstillestånd.
Först då gjordes bedömningen att han drabbats av en hjärtinfarkt.
Mannen fördes till universitetssjukhuset i Lund, med hans liv gick inte att rädda.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen, enligt Lex Maria.
Socialstyrelsen fastslog bland annat följande:

• Det gjordes en allvarlig felbedömning av patientens tillstånd.


• Spekulationerna om vinterkräksjuka fick anses osannolika, eftersom patienten inte visade sådana symptom.


• Prioriteringen gjordes av en undersköterska i strid mot gällande rutiner.


• Sjuksköterskan läste varken akutkort eller ambulansjournal, och missade därmed information om en kraftigt sänkt syrgasmättnad som mannen drabbats av i ambulansen.


• Ingen reflekterade över att en väsentligt frisk man var allvarligt sjuk.

Socialstyrelsen bedömde bland annat att verksamhetschefen skulle se till att rutiner för prioritering av patienter upprätthölls dygnet runt.

Sjuksköterskan bedöms, av HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd), att grovt ha åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen när hon inte läst akutkort och ambulans-journal. Prioriteringen av patienten var dessutom hennes fulla ansvar och inte undersköterskans, oavsett vilken praxis som rådde.

HSAN ger henne en varning som påföljd.
En varning får också den dåvarande akutchefen, eftersom det var hans ansvar att se till att rutinerna efterlevdes. När det uppstod en praxis som gjorde att även undersköterskor fick göra prioriteringar bar han det yttersta ansvaret.
Sedan händelsen har akutkliniken infört en hårdare kontroll av rutinerna, så att dessa efterlevs.
HSAN utreder om legitimerad personal har begått fel. Nämnden kan utfärda erinran, varning eller dra in legitimationen. Varningar kan utfärdas många gånger utan att det automatiskt leder till att legitimationen dras in.