Det som egentligen var en rutinartad strumaoperation i september 2010 slutade med att en 64-årig kvinna avled efter det att det uppstått en rad olyckliga omständigheter i händelseförloppet.

Kvinnan fick dagen efter operationen andningssvårigheter och när ambulans larmades till bostaden hade larmet låg prioritet. Sedan var det bland annat bristande kommunikation med den opererande läkaren, ambulanspersonalen saknade tydliga rutiner och de kunde inte kommunicera med jourhavande läkare på sjukhuset i Hässleholm dit kvinnan först kördes.

Centralsjukhuset i Kristianstad lex Maria-anmälde fallet och nu har social-styrelsen kommit med sitt beslut.
De faktiska åtgärderna som vidtagits med anledning av händelseanalysen ska rapporteras till social-styrelsen. Dessutom ska åtgärder vidtas för att säkerställa att dokumentation sker i enlighet med gällande lagstiftning.

I den bedömning som socialstyrelsen gjort har de kommit fram till att varken sjuksköterskan i ambulansen eller jourhavande läkare på Hässleholms akutmottagning har, enligt journalanteckningar och yttranden, övervägt att klippa upp stygnen på halsen för att lätta på trycket. Inte heller anestesisjuksköterskan eller anestesiläkaren på Hässleholms skutmottagning övervägde detta.

Socialstyrelsen skriver också att patienten inte förstått allvaret i sina andningsbekymmer då hon valde att stanna hemma trots den information som hon fått innan operationen, och trots den uppmaning hon fått av en sjuksköterska på akutmottagningen tidigare på kvällen.
Senast den 29 februari i år ska de vidtagna åtgärderna redovisas till socialstyrelsen.