Mannen bodde på ett LSS-boende i Eslövs kommun.
Strax före klockan fem på eftermiddagen den sjunde december förra året fick han i vanlig ordning besök på rummet av personal som serverade middag åt honom.

Middagen bestod denna dag av smörgåstårta med skinka och rostbiff.
Mannen hade problem med sina tänder och brukade därför få sin mat uppskuren i små bitar. Så skedde även denna gång, men bara med köttpålägget - inte själva smörgåstårtan, den skulle mannen dela själv med bestick.

En timme senare kom en annan anställd för att titta till mannen. Han satt då "fridfullt men livlös" vid matbordet, enligt lex Maria-anmälan.
Mannen hade ingen andning eller puls och ambulans kallades till platsen. Ambulanspersonalen försökte förgäves få liv i mannen med hjärt- och lungräddning.
Obduktionen visade senare att mannen kan ha kvävts till döds av smörgåstårtan.
- Den avlidne mannen hade flera hela bitar mat i sig, det vill säga han har inte tuggat maten, står det i lex Maria-anmälan.

Av anmälan framgår att Eslövs kommun först inte reagerade särskilt på händelsen.
- Personalen som arbetat vid tillfället uppfattade inte någon koppling mellan dödsfallet och matsituationen. Inget från bordet var nedvält, allt såg lugnt ut.

Först efter att anhöriga två månader senare ringt upp och berättat om innehållet i obduktionsprotokollet inledde de vårdansvariga en intern utredning.
Lex Maria-anmälan dröjde därefter ytterligare tre månader, till maj 2012, trots att den egentligen ska göras "snarast", enligt lag. Det förklaras med att en av de berörda anställda blev sjukskriven i samband med händelsen.
Socialstyrelsen ska nu utreda om något fel begicks. Eslövs vårdansvariga medger inga fel i sin anmälan.
- Han brukade sitta själv i sitt rum och äta. Han var lugn och harmonisk denna eftermiddag. Det hördes inget konstigt från hans rum innan det upptäcktes att han var livlös.

Skånskan sökte under fredagen utan framgång förvaltningschefen för Vård och omsorg, medicinskt ansvarig sjuksköterska och LSS-chefen.


Henrik Lindahl